Diabète Gestationnel (DG) en quelques questions/réponses

C’est quoi un Diabète gestationnel (DG) ?

D’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le diabète gestationnel est une complication médicale de la grossesse, défini comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum.

Les risques liés au DG sont corrélés à la sévérité de l’hyperglycémie et une prise en charge adaptée permet de réduire les complications fœto-maternelles.

Quelle est la fréquence de survenue d’un DG ?

• Le diabète gestationnel est la complication la plus fréquente de la grossesse,
• Avec une prévalence très variable dans le monde pouvant aller de 6 à 17%
• Si multiparité = 19 %.

En Algérie deux enquêtes épidémiologiques ont été réalisés sur le DG, selon la même méthodologie et selon les critères de l’OMS (voir tableau).

Lorsqu’on utilise les nouveaux critères de l’IADPSG, la fréquence du DG passe du simple au double. Sachant que le DG est un facteur de risque du diabète de type 2, on comprend tout l’intérêt de son dépistage, de sa prise en charge et de son suivi ultérieur dans le post Partum immédiat et lointain.

Quels sont les facteurs de risque du DG ?[1]

• Antécédents familiaux :
  • de 1^er degré de diabète de type 2,
  • Macrosomie dans la fratrie,
  • Obésité familiale,
  • Vasculaire précoce (HTA, coronarite, AVC),
• Antécédents personnels non obstétricaux :
  • Antécédent de macrosomie (poids de naissance ≥ 4000 g),
  • Obésité constitutionnelle de la patiente [L’obésité ou la surcharge pondérale avant la grossesse sont identifiés comme facteurs de risque de diabète gestationnel, la valeur seuil d’indice de masse corporelle (IMC) est ≥ 25 kg/m²]
  • Age ≥ 35 ans,
  • HTA,
  • Diabète Gestationnel Antérieur.
• Antécédents obstétricaux :
  • Avortement spontané,
  • Mort in utero inexpliquée,
  • Macrosomie ou retard de croissance intra-utérin,
  • Malformations congénitales,
  • Obésité gestationnelle antérieure (> 15Kg),
  • Hydramnios -HTA gravidique.
  • Syndrome des ovaires poly-kystiques.
• Sur la grossesse en cours :
  • Macrosomie,
  • Infections urinaires à répétition,
  • Hydramnios,
  • Prise pondérale excessive,
  • Glycosurie,
  • HTA ou toxémie gravidique,

Quels sont les conséquences maternelles à court terme du DG ?

• Infections urinaires (12,4 %)
• Hypertension artérielle gravidique (21,2 % vs 7,1 %) p<0,002)[2]
• Augmentation du taux de césarienne (30,3 % vs 10.3% p<0,003)

Quels sont les conséquences fœtales et néonatales à court terme du DG ?

• Mortalité périnatale : Pas de différence significative, en cas de bon contrôle glycémique.
• Macrosomie fœtale : peut être définie par un poids supérieur à une valeur-seuil 4 000 g
• Complications métaboliques[3]
  • Hypoglycémie : glycémie < 0,30 g/l à terme et < 0,20 g/l chez le prématuré ((66,7 % vs 1 ; 6 %) p<0.001)
  • Hypocalcémie : calcémie < à 80 mg/l à terme
• Autres complications
  • Dystocie des épaules
  • Complications respiratoires et cardiaques
• Transfert en unité de soins intensifs

Comment dépister ?

• En 2010, un consensus international a été proposé par l’IADPSG[1] (International Association of diabetes and Pregnancy Study Group) sur les modalités de dépistage et de diagnostic du DG
• Au premier trimestre : Les experts recommandent de réaliser une glycémie à jeun ou une hémoglobine glyquée (HbA1c au seuil 6,5%) en début de grossesse afin de dépister les patientes ayant un diabète de type 2 antérieur et ou méconnu.
• Entre la 24ème et la 28ème semaine d’aménorrhée : Pour toutes les femmes enceintes dont la GAJ était < 0,92 g/l, ou non dépistée au 1er trimestre, il est recommandé de réaliser une HGPO de 75 g de glucose (Test de l’OMS).

Quels sont les critères diagnostic du DG ?

Une seule valeur pathologique permet de retenir le diagnostic de diabète gestationnel. (Voir tableau)

Quelles sont les femmes enceintes à dépister ?

Le CNGOF et la SFD (2010)[1] proposent un dépistage ciblé : En présence d’un ou plusieurs facteurs de risque suivants :

Quels sont les Objectifs glycémiques ?

Dans l’état actuel des connaissances, l’objectif actuellement validé est d’obtenir une glycémie à jeun inférieure à 0,95 g/L (grade A). Il n’y a pas à ce jour d’étude interventionnelle validant le seuil de 0,92 g/L comme objectif thérapeutique. Il n’existe pas de données suggérant de privilégier la mesure postprandiale à une heure ou à deux heures, ni les seuils à retenir : 1,30 g/L ou 1,40 g/L à une heure ou 1,20 g/L à deux heures. Ce dernier seuil étant actuellement à conseiller (grade A).

Quels sont les moyens thérapeutiques ?

• Mesures diététiques [1]:
• 1^er traitement du DG.
• Permettent d’atteindre les objectifs glycémiques dans 20 à 70 % des cas.
• Doivent être individualisées : 1800 à 2000 kcal/j (50% de glucides)
• Activité physique[2]:
• Marche, natation

Quelles sont les exigences pour un autocontrôle optimal du diabète ?

• Il s’appuiera sur les mêmes principes thérapeutiques, du projet de grossesse à la délivrance. Il s’agit d’une insulinothérapie optimisée et d’une autosurveillance glycémique intensifiée, associées à un régime alimentaire adapté.
• L’autosurveillance glycémique (ASG) permet de surveiller les patientes et d’indiquer l’insulinothérapie (grade C). Lorsque les femmes sont traitées par insuline, l’ASG est indispensable pour adapter les doses d’insuline. L’ASG est recommandée entre 4 et 6 fois par jour[3] (au moins une fois à jeun et deux heures après les repas selon le traitement – diététique ou insuline – et l’équilibre obtenu (accord professionnel). L’ASG doit être maintenue jusque dans le post-partum immédiat. Les appareils doivent être étalonnés selon les procédures en vigueur.
• L’insulinothérapie est indiquée lorsque le régime ne suffit pas à obtenir (ou à maintenir) les objectifs glycémiques.
• Post Partum immédiat
• Surveillance glycémique pendant quelques jours pour vérifier le retour à la normale.
• Contraception adaptée.
• Reclassement du diabète 6 à 12 semaines après l’accouchement
• Surveillance à long terme : une HGPO tous les 12 à 24 mois.

Quel devenir à moyen terme des mères ayant vécues un DG ?

• Récurrence du diabète lors des grossesses ultérieures : 25 à 36 % /critères OMS (29,7% série de la thèse du Pr M. BACHAOUI EHU Oran)
• 15 à 60% deviennent diabétiques dans un délai de 20 ans (26,8 % dans un délai de 12 ans série de la thèse du Pr M. BACHAOUI EHU Oran)

Quel devenir à long terme des enfants ?

• Obésité (après les premières années de la vie)

Diabète (plus précoce et plus fréquent)

[2] Tobias & al, Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus a meta-analysis. Diabetes care 2011; 34:223-9.

[3] Référentiel élaboré par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et par la Société francophone du diabète (SFD), Extrait de Médecine des maladies Métaboliques – Décembre 2010 – Vol. 4 – N°6

[1] Mimouni-Zerguini S. Diabète Gestationnel : facteurs de risque, évolution et conséquences périnatales. Médecine des maladies Métaboliques – Décembre 2009 – Vol. 3

[2] P48 – S. Bensalem & al Morbidité fœto-maternelle chez les femmes présentant un diabète gestationnel dans la Wilaya de Constantine

[3] P48 – S. Bensalem & al Morbidité fœto-maternelle chez les femmes présentant un diabète gestationnel dans la Wilaya de Constantine

[4] International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy , Diabetes Care 33, no. 3 (mars 1, 2010) : 676 -682.

[5] Référentiel élaboré par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et par la Société francophone du diabète (SFD), Extrait de Médecine des maladies Métaboliques – Décembre 2010 – Vol. 4 – N°6

[6] Zhang & al, Dietary fiber in intake, Dietary glycemic load and risk for gestational diabetes mellitus. Diabetes care; 29:2223-30.

[7] Tobias & al, Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus a meta-analysis. Diabetes care 2011; 34:223-9.

[8] Référentiel élaboré par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et par la Société francophone du diabète (SFD), Extrait de Médecine des maladies Métaboliques – Décembre 2010 – Vol. 4 – N°6